?

伏立康唑2002年在美國上市，2008年被美國感染病學(xué)會(huì )曲霉病指南列為侵襲性曲霉病的首選藥物，指南中還提及有限的資料顯示血藥濃度監測對優(yōu)化伏立康唑安全性(也可能包括療效)起重要作用。隨著(zhù)研究的深入，近5年來(lái)多數指南都開(kāi)始推薦對使用伏立康唑的患者監測血藥濃度，以達到臨床安全有效的用藥目的。部分學(xué)會(huì )機構還出臺了伏立康唑血藥濃度監測標準，詳細列出血藥濃度監測指征、目標濃度范圍及方案調整辦法。指南對伏立康唑血藥濃度監測指征的推薦見(jiàn)表?2.

可見(jiàn)，對于接受伏立康唑治療的大部分患者，如存在吸收或代謝問(wèn)題、發(fā)生可疑不良反應、嚴重侵襲性真菌感染的患者，都應監測血藥濃度。對于接受伏立康唑治療的大部分患者，如存在胃腸功能受損或變化、肝功能不全、靜脈序貫口服給藥、并用或停用存在相互作用的藥物、嚴重侵襲性真菌感染、療效不佳、發(fā)生可疑不良反應、兒科及移植患者，都應監測血藥濃度。

指南指出，伏立康唑藥時(shí)AUC/MIC、谷濃度/MIC比值均與療效相關(guān)，谷濃度/MIC比值2~5時(shí)可達最大療效，谷濃度可預測療效與安全性:監測谷濃度比AUC方便可行;不推薦常規監測峰濃度來(lái)預測臨床療效。故對伏立康唑行血藥濃度監測時(shí)，建議監測穩態(tài)谷濃度。

血藥濃度監測標本需在藥物達穩態(tài)后，下次給藥前30 min?內采集。伏立康唑被給予負荷劑量時(shí)可在第3天達穩態(tài)血藥濃度，未子負荷劑量則需4~7天達穩態(tài)血藥濃度;故建議給予負荷劑量，首次監測時(shí)機不應早于第5次給藥前(第3天)。指南推薦的目標濃度、采樣時(shí)間、檢測技術(shù)見(jiàn)表3。

若給子常規劑量的伏立康唑，僅49%(29/59)的患者血藥濃度達標，達標率低。因此，既要給予負荷劑量使血藥濃度快速達穩態(tài)，也要結合患者年齡并用藥物相互作用等因素個(gè)體化設計合理的初始給藥方案。兒童每12h接受3mg/kg或4mg/kg的伏立康唑后表現出線(xiàn)性清除關(guān)系，所以想要兒童獲得與成人相似的血藥濃度則需要提高伏立康唑的給藥劑量，以保證兒科患者最佳的血藥濃度和療效。成人及兒童初始給藥方案見(jiàn)表?4。

給予上述方案后監測穩態(tài)谷濃度，后續根據監測結果調整給藥方案。若血藥濃度監測結果未在目標范圍內，需檢查患者用藥依從性，調整伏立康唑劑量，必要時(shí)停用有相互作用的并用藥物。若穩態(tài)血藥濃度檢測值低于目標濃度范圍下限，則伏立康唑劑量增加50%(成人靜脈給藥增至6mg/kg，每12h給藥1次，口服給藥從200mg，每12h給藥1次，增至300mg，每12h給藥1次)，若檢測值高于目標濃度范圍上限則劑量減少25%，若檢測值高于10 μg/mL?或發(fā)生不良事件(如肝毒性、精神/神經(jīng)毒性:視覺(jué)障礙)，則停藥一劑，之后維持劑量減少?50%。調整伏立康唑劑量、從靜脈序貫口服給藥、加用或停用影響伏立康唑的藥物時(shí)，推薦2~5天后重新監測伏立康唑谷濃度水平。

參考文獻

[1]?Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al.Practice Guidelines for the Diagnosis and Managementof Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious DiseasesSociety of America[J].Clin Infect Dis,2016,63(4):1-60.

[2]?Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al.Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinicalguidelines for diagnosis and management[J].Eur Respir J,2016,47(1):45-68.

[3]?Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et al. ClinicalPractice Guideline for the Management of Candidiasis:2016 Update by the Infectious Diseases Society ofAmerica[J].Clin Infect Dis,2016,62(4):1-50

[4]?Hamada Y, Tokimatsu I, Mikamo H, et al. Practice guidelines[6]for therapeutic drug monitoring of voriconazole: a consensusreview of the Japanese Society of Chemotherapy and theJapanese Society of Therapeutic Drug Monitoring[J].J InfectChemother,2013,19(3):381-392Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, et al. Therapeutic

[5]?drug monitoring (TDM) of antifungal agents: guidelinesfrom the British Society for Medical Mycology[J].JAntimicrob Chemother, 2014,69(5):1162-1176.

[6]?Scodavolpe S,Quaranta S, Lacarelle B, et al. Triazoleantifungal agents: practice guidelines of therapeutic drugmonitoring and perspectives in treatment optimization[J]Ann Biol Clin (Paris),2014,72(4):391-404

[7]?Laverdiere Michel, Bow EJ, Rotstein C, et al. Therapeuticdrug monitoring for triazoles: A needs assessment reviewand recommendations from a Canadian perspective[J].CanJ Infect Dis Med Microbiol,2014,25(6):327-343.

[8]?Chau MM, Kong DC, van Hal SJ,et al.Consensusguidelines for optimising antifungal drug delivery andmonitoring to avoid toxicity and improve outcomes inpatients with haematological malignancy, 2014[J].InternMed J,2014,44(12b):1364-1388.

[9]?Fleming S, Yannakou CK, Haeusler GM, et al. Consensusguidelines for antifungal prophylaxis in haematologicalmalignancy and haemopoietic stem cell transplantation,2014[J].Intern Med J,2014,44(12b):1283-1297

[10]?Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An officialAmerican Thoracic Society statement: Treatment of fungalinfections in adult pulmonary and critical care patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128

[11]?張嬰元,汪復.念珠菌病診斷與治療:專(zhuān)家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-95.

[12]?Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatmentof aspergillosis: clinical practice guidelines of theInfectious Diseases Society of America[J].Clin InfectDis,2008,46(3):327-360.

[13]?中國藥理學(xué)會(huì )治療藥物監測研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì ).中國伏立康唑個(gè)體化用藥指南推薦意見(jiàn)初稿[EB/OL1.(20167-14)[2016-10-15].http://www.tdmchina.org/portalphp?mod=view&aid=464.