急性胸痛患者常伴有呼吸困難，因其病因和臨床表現多樣，致命性胸痛危險性高，所以在急診建立快速、合理、易行的診療程序及路徑，優(yōu)化危險分層和預后評估，正確分流并盡早制定治療決策至關(guān)重要。

專(zhuān)家組在最新國內外指南/共識的基礎上，結合目前國內臨床實(shí)踐，經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家討論與協(xié)商，共同制定了《急診胸痛心血管標志物檢測專(zhuān)家共識》。

急性胸痛應遵循“系統、有序、快捷、準確”的原則進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)結合“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治”的原則，針對急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）、急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等高危致命性胸痛進(jìn)行快速診斷后迅速進(jìn)入搶救流程；中危胸痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估與監測；低危胸痛進(jìn)行合理分流，早期出院。

所有胸痛患者在首次醫療接觸后，應在10min內完成心電圖(electrocardiogram,ECG）檢查，并及時(shí)選擇高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、D-二聚體、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）等不同機制的心血管標志物進(jìn)行檢測，以便更準確、更全面地對這些患者進(jìn)行鑒別診斷、危險分層和預后評估。

cTn是心肌損傷時(shí)可在血液中檢測到的高特異性和高敏感性的標志物。當cTn>99th正常參考值上限（URL）時(shí)，定義為心肌損傷；20%的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，急性心肌損傷如果同時(shí)存在缺血表現，則診斷為急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI），但應注意非冠脈事件導致的cTn升高。

有研究證明患者出現癥狀3h內2次hs-cTn的檢測對診斷心肌損傷的敏感度可達100%；因此針對從發(fā)病到3h以?xún)染驮\的患者，建議采用hs-cTn的0/1h、0/2h和0/3h快速診療流程來(lái)確診或排除AMI，但需注意的是快速算法的界值（cut-off值）應與使用的檢測系統對應；使用的方法學(xué)不一樣，界值也不一樣。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，當血液中的檢測值低于陽(yáng)性界值時(shí)，說(shuō)明體內沒(méi)有血栓形成和溶解。

2018年ESC指南明確D-二聚體與包括Wells評估量表在內的其他臨床評估指標一起使用，可幫助臨床醫生快速判斷APE的可能性，提高診斷效力。

臨床評估低度和中度APE風(fēng)險的患者，建議先進(jìn)行D-二聚體檢測，結果陰性可以安全排除APE，陽(yáng)性則需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。

CK-MB同工酶在20世紀80年代被發(fā)現，并一度成為診斷AMI的金標準。近年來(lái)發(fā)現CK-MB其特異性不強，尤其是在骨骼肌損傷、運動(dòng)損傷或伴有腎功能衰竭的非心臟手術(shù)中增高很常見(jiàn)。在hs-cTn出現以后，2021年ESC正式發(fā)文，提出告別CK-MB作為心肌損傷標志物。

肌紅蛋白（myoglobin，MYO）MYO存在于心肌和骨骼肌中，它從梗死心肌釋放的速度比cTn和CK-MB快，大面積心肌梗死（如STEMI）后2 h即可檢測到，但STEMI的早期診斷主要基于ECG ST段抬高，不依賴(lài)任何生物標志物進(jìn)行治療決策（再灌注治療）。對于NSTEMI的診斷，相較于cTn尤其是hs-cTn，MYO既不敏感，又無(wú)特異性，所以目前在臨床AMI診斷上，除hs-cTn外不推薦使用其他心肌損傷標志物。

心臟型脂肪酸結合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）H-FABP是一種在細胞質(zhì)中發(fā)現的相對較?。?5 000）的蛋白，在心肌缺血或梗死的早期就被釋放。多項研究表明，H-FABP在診斷AMI時(shí)的綜合敏感性和特異性為81%和80%[58]。H-FABP升高的患者更容易發(fā)生死亡、復發(fā)心肌梗死和充血性心力衰竭[59]。但相較于hs-cTn，無(wú)論合用還是單獨使用，H-FABP不能增加對ACS診斷、危險分層和預后判斷方面的價(jià)值。

肌球蛋白結合蛋白C（myosin binding protein C, MYBPC）以及和肽素ESC 2021 NSTE-ACS指南中明確指出，在NSTE-ACS診斷評估中使用的眾多其他生物標志物中只有MYBPC[60]以及和肽素[61-62]可能在特定的臨床環(huán)境中與cTn聯(lián)合使用才具有額外臨床價(jià)值。MYBPC在血液中含量比cTn高，因此可考慮作為cTn的替代指標或者通過(guò)聯(lián)合cTn來(lái)提高其診斷的有效價(jià)值[60]。和肽素由于其內源性表達量比較廣泛，因此在hs-cTn檢測不可能的條件下，可使用和肽素作為早期排除心肌梗死的生物標志物。

hs-cTn以其高度的心肌特異性和檢測敏感性，被認為可取代MYO、CK-MB、H-FABP、和肽素[63-66]以及傳統cTn檢測，作為ACS診斷的首選心肌損傷標志物。

其他生物標記物可溶性生長(cháng)激素表達基因2蛋白（growth stimulation expressed gene 2，ST2）是白細胞介素-1受體家族的生物標志物之一，是一個(gè)炎性指標，也是心衰標志物。在一項急性失代償性心力衰竭研究中，ST2明顯升高，提示ST2是心衰預后及治療監測的標志物。

心血管三項標志物hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚體聯(lián)合應用的建議，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困難為主訴的患者的診斷和鑒別診斷，還可用于對各類(lèi)重癥患者進(jìn)行風(fēng)險評估和基于風(fēng)險評估制定治療決策。

以胸痛或伴有呼吸困難為主訴的急診和重癥患者，應盡快抽血檢測心血管三項標志物（hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚體）以協(xié)助臨床對患者進(jìn)行快速分類(lèi)、診斷、排除診斷、快速治療，同時(shí)準確快速地識別高?；颊?，確定嚴重“致死性”胸痛的病因，包括AMI、AAD和APE，并同時(shí)評估是否伴有心力衰竭。

對于重癥患者，心血管三項標志物聯(lián)合檢測不但可以評估心臟相關(guān)狀況，還是判斷治療效果和預后評估的重要指標。例如危重癥患者hs-cTn，BNP/NT-proBNP和D-二聚體三個(gè)指標都會(huì )升高，包括休克、重度感染和膿毒癥等，因此在所有危重癥患者中，推薦使用心血管三項標志物的聯(lián)合檢測，作為重癥監測、評估、預后判斷和治療決策的指標。

檢測項目

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內容來(lái)源：急診創(chuàng )傷疼痛管理共識專(zhuān)家組.急診胸痛心血管標志物聯(lián)合檢測專(zhuān)家共識.2022, 31(4): 436-441.