傳統的藥物治療模式遵循的是藥物的群體與經(jīng)驗治療，臨床醫生通過(guò)臨床診斷、輔助檢查結果并結合自身的臨床經(jīng)驗選擇相應的治療藥物。這種模式忽視了藥效的個(gè)體差異，不能最大程度地發(fā)揮藥物的療效、規避藥物的毒副作用和指導患者進(jìn)行精準用藥。據統計，在全球銷(xiāo)售排行榜排名前30名的藥物中，約有1/6的使用者發(fā)生不同程度的不良反應，藥物不良反應已經(jīng)成為人類(lèi)第5大死亡原因。因此，如何減少不合理用藥，降低藥物不良反應，做到安全精準用藥已成為亟待解決的世界性公共衛生問(wèn)題之一。

治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM）的開(kāi)展改變了按常規劑量經(jīng)驗用藥的傳統方法和藥物治療觀(guān)念。目前臨床上開(kāi)展TDM的藥物涉及免疫抑制劑類(lèi)藥物、精神藥物、抗腫瘤藥物、心血管類(lèi)藥物、心境穩定劑及抗菌藥物等，為臨床個(gè)體化治療提供了科學(xué)方法?！吨袊穹至寻Y防治指南》和《中國雙相障礙防治指南》指出，在精神分裂癥和雙向障礙患者的治療過(guò)程中，丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮這5種藥物均需結合病情使用。因此，有學(xué)者對2種心境穩定劑（丙戊酸、卡馬西平）和3種抗精神類(lèi)藥物（氯氮平、 奧氮平、帕利哌酮）的TDM結果進(jìn)行分析，探討了TDM的臨床應用價(jià)值。

?研究對象?

選取2018年1~12月單獨服用或聯(lián)用丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮并進(jìn)行TDM的住院患者721例，其中男445例、女 276例，年齡（44.65±15.54）歲。包括精神分裂癥患者463例，雙相障礙患者258例；單一用藥患者238例，聯(lián)合用藥患者483例，所有診斷均符合國際疾病分類(lèi)第10次修訂版的診斷標準。

?研究方法?

患者采血時(shí)間：在連續給藥3～5個(gè)半衰期 達到穩態(tài)藥物濃度后，下一周期再給藥前。采用乙二胺四乙酸抗凝真空管采集所有對象清晨服藥前的空腹靜脈血? ?2～3mL。采用HPLC法檢測5種藥物（丙戊酸、卡馬西平、氯氮平、奧氮平、帕利哌酮）濃度。將第1次檢測血藥濃度定義為T(mén)DM前，檢測2次及以上定義為T(mén)DM后，分析TDM前后5種藥物的在控率。

?推薦血藥濃度范圍?

根據《AGNP精神科治療藥物監測共識指 南》推薦的5種藥物的血藥濃度范圍分別為：丙戊酸50～100μg/mL、卡馬西平4～12μg/mL、氯氮平350～600ng/mL、奧氮平20～80ng/mL、帕利哌酮20～60ng/mL。以血藥濃度在推薦范圍內為在控，超出推薦范圍為不在控。

?統計學(xué)方法?

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

5種藥物TDM頻次分布

5種藥物TDM前、后在控率的比較

精神疾病類(lèi)藥物存在治療窗狹窄、藥物代謝動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異明顯等情況，因此均需要進(jìn)行TDM。有研究結果顯示，精神類(lèi)藥物的不良反應發(fā)生率高于心血管類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物，引起藥物不良反應最多的前3種藥物分別為氯氮平、利培酮和奧氮平。另外，精神類(lèi)疾病患者的自我管理能力較差，服藥依從性差。有研究結果顯示，精神分裂癥患者首發(fā)癥狀后1年的服藥不依從率大于50%，2年后的服藥不依從率為75%。我國精神分裂癥患者服藥依從性小于30%。因此，臨床通過(guò)TDM可以及時(shí)發(fā)現患者用藥是否規律，以增加患者的服藥依從性，降低藥物引起的不良反應，確?；颊咦襻t囑用藥，提高療效。?

本研究的5種藥物分別心境穩定劑和抗精神類(lèi)藥物，均具有治療窗狹窄、藥物代謝動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異、不良反應多且不易分辨的特點(diǎn)。這2類(lèi)藥物如果治 濃度不在控，可能會(huì )產(chǎn)生嚴重的不良反應，如剝脫性皮炎、頭暈、便秘、血液病、代謝及內分泌障礙、全身性損傷等。在無(wú)TDM時(shí)，精神科醫師一般憑借臨床經(jīng)驗，根據藥品說(shuō)明書(shū)，結合患者體質(zhì)量、年齡和病理生理特征， 選擇相應的治療藥物和劑量，制定給藥方案。但這忽視了藥效的個(gè)體差異，不但不能最大程度地發(fā)揮藥物的作用，還會(huì )使藥物不良反應的發(fā)生率升高，甚至發(fā)生藥物中毒事件。

本研究TDM貫穿于精神疾病患者整個(gè)藥物治療過(guò)程，結果顯示：TDM前比較， 5種藥物TDM后的在控率均明顯升高。由此可見(jiàn)，臨床可通過(guò)TDM優(yōu)化給藥方案，從而有效提升療效，降低不良反應的發(fā)生率。

由于抗精神類(lèi)藥物及精神疾病患者的特殊性，使TDM在制定精神疾病患者個(gè)體化用藥方案的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。因此，要充分利用TDM技術(shù)，改變精神科醫師憑經(jīng)驗用藥的習慣，最大限度地保證患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理。目前，國內的TDM研究大多建立在單藥治療試驗的基礎上。然而，在精神類(lèi)疾病的治療中，多藥聯(lián)合治療非常常見(jiàn)。因此，聯(lián)合用藥效應的研究已經(jīng)成為T(mén)DM研究領(lǐng)域的新方向。加強TDM在精神科聯(lián)合用藥效應中的研究，同時(shí)借助于藥物基因組學(xué)、群體藥物代謝動(dòng)力學(xué)等技術(shù)手段，共同優(yōu)化臨床用藥方案，以便能真正實(shí)現臨床個(gè)體化給藥。