結果不會(huì )解讀?手把手教你解讀TDM結果!
發(fā)布日期:
2023-03-30
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TDM結果解讀原則


治療藥物監測(therapeutic drug monitoring,TDM)是指 TDM 是指通過(guò)測定患者體內的藥物暴露、藥理標志物或藥效指標,利用定量藥理模型,以藥物治療窗為基準,制訂適合患者的個(gè)體化給藥方案。其核心是個(gè)體化藥物治療。TDM 工作內容主要包括藥物(及其活性代謝物暴露、藥理標志物、藥效學(xué)指標)檢測、定量計算、臨床干預三部分[1]。在臨床實(shí)踐中,TDM 結果解讀是指解讀人員結合患者個(gè)體情況(包括人口學(xué)數據、生理病理特征、臨床特殊診療操作、用藥情況、依從性、遺傳學(xué)信息、生活及飲食習慣等),分析與解讀檢測結果,實(shí)施定量計算,為臨床干預提供建議,最終實(shí)現臨床個(gè)體化用藥。

TDM 的實(shí)施不僅提供檢測數據結果,更重要的是通過(guò)科學(xué)解讀檢測數據以提出合理的藥物治療建議,保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜[3-4]。目前,由于 TDM 結果解讀尚缺乏科學(xué)統一的規則,導致解讀主體和權責不明確、解讀流程不規范、解讀內容不統一,甚至部分醫療機構沒(méi)有對TDM 報告進(jìn)行必要的解讀。為推動(dòng)醫療機構開(kāi)展 TDM 結果解讀工作,多個(gè)國家級學(xué)會(huì )聯(lián)合推出《治療藥物監測(TDM)結果解讀專(zhuān)家共識》。




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TDM結果解讀建議


(一)檢測結果不在目標治療范圍內,且出現或很可能出現臨床療效不佳或不良反應時(shí);

(二)檢測結果在目標治療范圍內,但臨床療效不佳或出現不良反應時(shí);

(三)需要通過(guò)遺傳標志物檢測來(lái)指導臨床用藥時(shí);

(四)其他情況,如臨床實(shí)踐者提出解讀需求時(shí)。


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TDM結果解讀流程


TDM?結果解讀基本流程包括患者信息重整、監測結果分析、提出推薦意見(jiàn)、出具解讀報告等過(guò)程。

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TDM結果報告模板


共識中“建議重點(diǎn)解讀的情況”建議出具規范化的TDM解讀報告,報告內容應包括患者基本信 息、監測結果、解讀原因、結果分析與推薦意見(jiàn)等,解讀報告模板可參見(jiàn)下表。其他非重點(diǎn)解讀情況 及解讀報告發(fā)放形式視各家醫療機構實(shí)際情況而定。

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TDM項目頻次與范圍



藥物

檢測方法

地高辛

1:達穩態(tài)時(shí)間,腎功能正常的患者一般開(kāi)始給藥5-7日后達到穩態(tài)血藥濃度,而腎功能受損的患者則必須在給藥后2-3周采血才能達到穩態(tài)血藥濃度;
2:采血時(shí)間點(diǎn):達到穩態(tài)后,于給藥后8-24小時(shí)抽血;
3:樣本保存:2-3℃保存,2-3日內測定。如果時(shí)間較長(cháng)-20℃以下冷凍保存;

萬(wàn)古霉素

1:采血時(shí)間點(diǎn)與采血類(lèi)型:達到穩態(tài)濃度后,,在下一次給藥前半小時(shí)內采集靜脈血3-5ml,進(jìn)行治療藥物濃度監測。

2:監測頻率:使用萬(wàn)古霉素3-5日應至少1次。但接受短期治療(<5日)或低劑量治療(目標谷濃度<15mg/l)的患者不建議常規測定。血流動(dòng)力學(xué)穩定的患者推薦每周監測1次,血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者推薦密切監測。

伏立康唑

1:采血時(shí)間點(diǎn):伏立康唑在負荷劑量下2日可達到穩態(tài),但未給予負荷劑量時(shí)則需要5-7日。建議在用藥后3-5日(負荷劑量)采血。
2:監測頻率:因為伏立康唑的非線(xiàn)性藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),不同人群的達穩態(tài)時(shí)間差異較大,建議在首次監測后常規進(jìn)行二次監測。另外,當進(jìn)行計量調整,患者疾病狀態(tài)發(fā)生變化,改變給藥途徑,需要重復進(jìn)行藥物濃度監測。

利奈唑胺

采血時(shí)間點(diǎn):利奈唑胺的半衰期較短,達穩態(tài)時(shí)間較快。研究中發(fā)現第3日藥物濃度與安全性相關(guān),因此建議在用藥后第三日進(jìn)行血藥濃度監測;
2:監測頻率:當患者的腎功能出現較大變化或懷疑出現藥物不良反應時(shí)可進(jìn)行復測。對于療程較長(cháng)的患者,還可根據情況進(jìn)行周期性復測。

卡馬西平

1:采血時(shí)間點(diǎn):固定劑量服藥1周后的清晨服藥前采血,監測穩態(tài)谷濃度。

2:監測頻率:急性期每1-2周測定1次,維持治療期每1-3月測定1次。當出現以下情形時(shí)應及時(shí)監測:(1)合用可影響卡馬西平的藥物時(shí)應監測學(xué)藥濃度;(2)出現任何懷疑為藥物濃度過(guò)高引起的不良反應時(shí)應該立即監測;(3)患者院外固定劑量治療而療效下降時(shí)應該監測;(4)懷疑患者吞服大量藥物時(shí)應立即監測。

丙戊酸

1:采血時(shí)間點(diǎn):固定劑量服藥1周后清晨服藥前采血,監測穩態(tài)谷濃度;
2:監測頻率:急性期每1-2周測定1次,維持治療期每1-3月測定1次。當出現以下情形時(shí)應及時(shí)監測:(1)合用影響丙戊酸鈉的藥物時(shí)應監測血藥濃度;(2)出現任何懷疑為藥物濃度過(guò)高引起的不良反應時(shí)應立即監測;(3)患者院外固定劑量治療而療效下降時(shí)應監測;(4)懷疑患者吞服大量藥物時(shí)應立即監測。

苯妥英

1:采血時(shí)間點(diǎn):患者服用苯妥英鈉治療15日(待血藥濃度達穩態(tài))后于清晨當日服藥前采血;
2:監測頻率:妊娠期每月測定1次,產(chǎn)后每周測定1次血藥濃度以確定是否需要調整劑量。

總利培酮

1:采血時(shí)間點(diǎn):監測穩態(tài)谷濃度??诜苿┓门R床常規劑量達到固定劑量后4-5日,末次服藥后12-14小時(shí)采血;長(cháng)效針劑在注射后4-6周。
2:監測頻率:劑量滴定,達穩態(tài)后隨時(shí)監測;維持治療,每4-6周監測1次;過(guò)量中毒的診斷,隨時(shí)采血。

環(huán)孢霉素

1:采血時(shí)間點(diǎn):給藥前C0;給藥后2小C2,C2可能與排斥反應的預防有關(guān);C6可能與毒性有關(guān)。
2:監測頻率:對環(huán)孢素吸收良好,血藥濃度穩定的患者,頻繁監測會(huì )增加其不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔;相反,對環(huán)孢素吸收不好,血藥濃度不穩定的患者,監測間隔過(guò)長(cháng)或無(wú)規律又不易發(fā)現血藥濃度的變化,達不到監測的目的,從而可能誘發(fā)排斥反應或環(huán)孢素中毒。

他克莫司

1:采血時(shí)間點(diǎn):應在下一次劑量前抽血檢測;
2:監測頻率:推薦移植術(shù)后早期可每周檢測2次,隨后維持治療期間可定期檢測。若劑量調整應監測谷濃度(雖然需要幾日才可顯現明顯變化),或改變免疫抑制治療方案或合用其他可能改變他克莫司的全血濃度的藥物,或有發(fā)生毒性反應征兆時(shí)也應監測。

霉酚酸

1:采血時(shí)間點(diǎn):一般為穩態(tài)時(shí)的谷濃度;
2:監測方法:建議移植術(shù)后3日,7日,10-14日,3-4周或治療方案改變或出現不良反應,排斥反應等臨床事件時(shí)監測穩態(tài)血藥濃度,了解患者的藥物暴露情況。

甲氨蝶呤

1:采血時(shí)間點(diǎn):一般為24小時(shí),48小時(shí)和72小時(shí),但24小時(shí)給藥方案的初始采血點(diǎn)為給藥結束后36小時(shí)或開(kāi)始給藥后42小時(shí)。
2:監測頻率:正常代謝患者的監測頻率為3次或4次;代謝延遲患者的監測頻率根據MTX的血藥濃度,直到MTX<0.1umol/L即可停止監測。

五氟尿嘧啶

1:采血時(shí)間點(diǎn):采血時(shí)間為氟尿嘧啶靜脈滴注開(kāi)始后(24±6)小時(shí),并應準確記錄靜脈滴注開(kāi)始,結束及采血時(shí)間。
2:監測頻率:給藥后監測1次(AUC)。

紫杉醇

1:采血時(shí)間點(diǎn):靜脈輸注后(24±6)小時(shí);
2:監測頻率:每個(gè)化療周期輸液時(shí)監測,以便于調整下一周期的劑量。

茶堿

1:采血時(shí)間點(diǎn):靜脈滴注30分鐘,給藥結束30分鐘取血測定峰濃度。持續靜脈滴注16-24小時(shí)后測定穩態(tài)血藥濃度。普通片口服后2小時(shí)取血測定峰濃度,血藥濃度達穩態(tài)(一般是5個(gè)半衰期左右)時(shí)再次給藥前取血測定谷濃度。
2:監測頻率:給藥后監測一次,若血藥濃度未達標,經(jīng)劑量調整后再次監測直至達標;合用可影響茶堿的血藥濃度的藥物,可監測血藥濃度;出現肝腎功能異常應隨時(shí)監測。


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TDM監測分析結果


解讀人員應首先排除因給藥方式及時(shí)間不適宜、采樣方式及時(shí)間不適宜、樣品保存與轉運不當、 實(shí)驗室檢測等因素導致的檢測結果異常后,利用藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、遺傳藥理學(xué)等知識,結合不同的檢測方法,綜合分析產(chǎn)生該結果的原因;同時(shí)評估該結果對藥物治療效果、安全性及用藥依從性等方面的影響。監測結果分析應包括但不限于:?


闡述監測指征與監測目的

應根據最新指南、共識或藥品說(shuō)明書(shū)等并結合患者的臨床診斷、 臨床指征、用藥情況及不良反應等情況,闡述監測指征與目的。?


分析原因

結合患者的現有治療方案、合并用藥、依從性、肝腎功能、飲食、遺傳學(xué)特征等,綜合分析可能導致該結果的原因。?


結果評價(jià)

結合監測目的,監測結果、原因分析等評價(jià)患者用藥安全性、有效性或依從性等情況. 當出現疑難病例時(shí),建議根據需要組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床醫師等治療團隊進(jìn)行多學(xué)科討論。

參考文獻:

治療藥物監測結果解讀專(zhuān)家共識[J].中國醫院藥學(xué)雜志,2020,40(23):2389-2395.DOI:10.13286/j.1001-5213.2020.23.01.




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