心肌肌鈣蛋白（cTn）的臨床應用從根本上改變了急性冠脈綜合征（ACS）診斷、預后判斷、治療和危險分層方向的格局，其對急性心肌梗死（AMI）的診斷被相關(guān)國際指南列為Ⅰ級a類(lèi)推薦。隨著(zhù)肌鈣蛋白檢測敏感性的不斷提高，即高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢測在臨床實(shí)驗室的廣泛開(kāi)展，導致部分非冠狀動(dòng)脈缺血事件引起肌鈣蛋白升高的檢出率大大提高，由此引發(fā)的臨床困惑時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，臨床診療流程中對cTn報告時(shí)間要求越來(lái)越短（20 min內），有更多的肌鈣蛋白檢測方法［以即時(shí)檢測（POCT）為主］被臨床關(guān)注和使用，導致不同方法間檢測質(zhì)量（特別是檢測敏感性）和方法間可比性存在很大差異。如何平衡檢測敏感性和出報告速度的關(guān)系？如何面對檢測敏感性提高所帶來(lái)的臨床應用新局面？如何根據使用醫院的臨床實(shí)際選擇最適合的檢測方法？如何使檢驗與臨床了解自己所使用檢測手段的優(yōu)勢與不足？如何保證肌鈣蛋白的日常檢驗質(zhì)量？針對這些問(wèn)題，中國醫師協(xié)會(huì )檢驗醫師分會(huì )心血管專(zhuān)家委員會(huì )起草了本共識，其中的建議內容為專(zhuān)家委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論后推薦的要點(diǎn)。
一、cTn病理生理機制
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肌鈣蛋白（Tn）是一種異三聚體復合物，包含TnC、TnT、TnI三個(gè)亞基，在骨骼肌和心肌均有表達，是肌肉興奮收縮耦聯(lián)中重要的結構蛋白。心肌細胞中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）由單獨基因編碼，與骨骼肌細胞中的sTnI和sTnT完全不同。出生后0~9個(gè)月內慢速骨骼肌TnI與心肌TnI共同在心臟表達，隨后心肌細胞只表達cTnI。大部分cTn結合在細肌絲上構成心肌細胞骨架，僅2%~8%為游離形式存在于細胞質(zhì)中。當心肌細胞壞死、凋亡、更新、細胞膜通透性改變以及膜泡形成時(shí)，肌鈣蛋白被釋放入血，并被足夠敏感的方法檢測到［1］。心肌梗死發(fā)生后，外周循環(huán)中最主要的形式是游離cTnI、cTnT、cTnI-cTnC復合物，以及全分子量和低分子量cTnT-cTnI-cTnC三聚體。釋放后，循環(huán)中的cTn被降解、片段化并經(jīng)腎臟清除。腎功能損傷會(huì )影響其血中清除速度，特別是分子量略大的cTnT。cTnT會(huì )在心肌梗死后快速達峰，隨后緩慢降低［2］。下降過(guò)程中（第4~5?天），由于含cTnT的相關(guān)片段的進(jìn)一步酶解而出現輕度二次升高，稱(chēng)為“雙峰現象”。
【推薦意見(jiàn)1】（1）cTnI和cTnT特異地表達于心肌細胞中，心肌損傷或壞死時(shí)以單體和復合物等多種形式釋放到外周血，是心肌損傷的生物標志物，兩者在A(yíng)MI診斷中具有同等價(jià)值。（2）hs-cTn檢測技術(shù)可檢出從心肌細胞胞漿內釋放至外周循環(huán)血中的少量游離cTn。
二、cTn檢測性能標準及檢測方法分類(lèi)定義
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1987、1989年報道的使用放射免疫方法檢測cTnI/T，當時(shí)其最低檢出限僅為10ng/ml，檢測時(shí)間需要2d。從20世紀90年代初至今，cTn檢測技術(shù)經(jīng)歷了數次革新，至2018年，市場(chǎng)上廣泛應用的化學(xué)發(fā)光檢測系統檢測敏感性已提高1000多倍，最快的上機檢測時(shí)間已在10min內［3］。近幾年，涌現出許多cTn檢測系統，但其檢驗質(zhì)量，特別是檢測敏感性及低值檢測穩定性方面良莠不齊，需引起高度關(guān)注。臨床實(shí)驗室及臨床科室應引進(jìn)性能良好、質(zhì)量可控、能很好滿(mǎn)足臨床不同需要的檢測系統。
hs-cTn的優(yōu)點(diǎn)是在檢測線(xiàn)性范圍低值區精密度良好。體現檢測性能關(guān)鍵指標包括空白限（LoB）、檢出限（LoD）、定量檢出限（LoQ）、第99百分位值參考上限（99th?URL）及該濃度下CV等，這些指標對判斷相關(guān)cTn檢測試劑性能至關(guān)重要。此外，采用對應濃度下的日常質(zhì)控，以及定期規范保養檢測系統對保證cTn檢測性能同樣重要（圖1）。
圖1??心肌肌鈣蛋白檢測方法性能特征相關(guān)的定義
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1.LoB：指檢測系統重復檢測不含cTn的空白樣本時(shí)的背景檢測值，即檢測“噪音”。用多次重復檢測空白樣本結果的第95百分位值表示［4,?5］。
2.LoD：指檢測系統在95%的情況下能檢測到的最低cTn濃度，此處的CV較大，準確性較低［4,?5］。
3.LoQ：指檢測系統能準確檢測到的最低cTn濃度，通常指CV為20%情況下檢測到的cTn濃度［4,?5］。
4.CV：指檢測系統重復檢測某cTn濃度時(shí)標準差與均值的比值。CV越小，檢測精密度越好，越能觀(guān)察到cTn水平的小幅變化。
5.99th?URL：指將表觀(guān)健康人的cTn濃度值從小至大排列，處于第99位（具體為第99位與第100位的均值）的cTn濃度值稱(chēng)為表觀(guān)健康人第99百分位值。由于cTn是一個(gè)連續變量，不存在完全區分正常和心肌梗死的單一切點(diǎn)值，因此將表觀(guān)健康人99th?URL作為公認的醫學(xué)決定限，以前的目的是減少假陽(yáng)性率，現在是要早期發(fā)現AMI和能發(fā)現（檢出）微小的AMI，這必將縮小AMI臨床診斷與病理學(xué)診斷間的差距，有利于臨床提前干預，使患者獲益［4］。
現階段根據檢測性能將cTn檢測方法大致分為兩類(lèi)：即高敏和普通，后者包括絕大部分POCT檢測方法（圖2）。兩類(lèi)檢測方法的主要區別是：第99百分位值處總CV和健康人群中能檢出超過(guò)LoD的比例。（1）hs-cTn檢測法：檢測性能要求：①在不少于50%的健康男性和女性人群中均能夠穩定可靠地檢測到cTn，并且cTn濃度等于或高于LoD；②在性別特異性99th?URL濃度下的總CV≤10%。（2）普通心肌肌鈣蛋白（con-cTn）檢測法：檢測性能要求：①在20%~50%健康人群中能夠檢測到cTn，并且cTn濃度等于或高于LoD；②99th?URL濃度下的總CV≤10%（由于檢測敏感性不夠，故不具備分設男女99th?URL的能力）為指南可接受，總CV≤20%為臨床可接受。（3）POCT心肌肌鈣蛋白檢測法（POCT-cTn）：POCT主要特點(diǎn)是及時(shí)、即地，且可由非檢驗專(zhuān)業(yè)人員操作。需注意絕大多數POCT-cTn在正常人群中檢出率都非常低，且99th?URL濃度下的CV較大。根據2018版AMI通用定義，20%的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，因此99th?URL濃度下的總CV≤20%為臨床可接受，如果CV>20%則不可接受（容易造成假陰性或假陽(yáng)性）。
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國際臨床化學(xué)和檢驗醫學(xué)聯(lián)合會(huì )（IFCC）心臟生物標志物應用工作組（TF-CB）建議，對于hs-cTn試劑，將LoD作為最低可報告限。hs-cTn可實(shí)現對LoD至第99百分位值區間濃度下樣本的可靠檢測，因而臨床實(shí)用性增加［6］。臨床應用前，實(shí)驗室應驗證hs-cTn測定的LoB、LoD、LoQ和99th?URL的CV，并不斷向臨床講解這些指標的意義，幫助臨床醫師提高解讀這些濃度較低cTn結果的能力。臨床醫師應了解不同hs-cTn檢測方法均會(huì )有不同的最低報告限，如果僅僅依據陰性檢測結果作為排除診斷的依據是不可靠的。據粗略統計，國內目前hs-cTn、con-cTn和POCT-cTn使用率分別約為31%、69%和49%［7,?8］。
【推薦意見(jiàn)2】（1）hs-cTn檢測方法應當滿(mǎn)足在超過(guò)50%健康男性和女性人群外周血中均能夠穩定地檢測到cTn，且檢測的結果等于或高于檢出限，同時(shí)第99百分位濃度下CV≤10%，否則為con-cTn檢測方法。（2）con-cTn要求在20%~50%健康人群外周血中能夠穩定地檢測到cTn，同時(shí)第99百分位濃度下CV值≤20%時(shí)，為臨床可接受。hs-cTn和con-cTn檢測的均為cTn，差異在于檢測系統靈敏性，而不是被測物質(zhì)。
三、肌鈣蛋白檢測性能驗證要求
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1.評估檢測限：LoD和LoQ是用于早期快速排除AMI診斷的重要指標，各種cTn檢測開(kāi)展前應依據EP-17文件標準評估或驗證LoD以及20%（或10%）CV的LoQ。
2.評估精密度：評價(jià)檢測方法99th?URL附近的總CV是判斷方法學(xué)是否符合指南或臨床可接受的必要標準。驗證過(guò)程中需要考慮不同類(lèi)型采血管對結果的影響。對于能檢測全血的POCT-cTn，應分別對全血和血漿（或血清）的檢測性能進(jìn)行驗證。
3.評估99th?URL及正常人檢出率：判斷檢測方法敏感性分類(lèi)的標準之一是表觀(guān)健康人群的檢出率，同時(shí)99th?URL是診斷心肌損傷和AMI的必要條件，有條件的實(shí)驗室可根據要求建立99th?URL，或采用20例符合要求的樣本進(jìn)行驗證。有證據表明，hs-cTn檢測的99th?URL醫學(xué)決定水平會(huì )隨時(shí)間漂移，與試劑批次改變、校準品批次變化、定期儀器維護流程、儀器與儀器之間的變異性以及儀器老化和故障有關(guān)。這些變量引起的濃度變化可能會(huì )被忽視，導致臨床誤診、漏診或處置不當。
4.評估方法學(xué)一致性和臨床診斷能力：不建議同一醫療機構同時(shí)開(kāi)展多種方法的cTn檢測。如同時(shí)開(kāi)展hs-cTn和POCT-cTn檢測，則要對POCT診斷AMI的靈敏度進(jìn)行臨床評估，能否滿(mǎn)足臨床早期診斷及危險分層的需要。一些實(shí)驗室為滿(mǎn)足出報告時(shí)間，要求先行POCT-cTn檢測，然后相同的樣本送中心實(shí)驗室，采用更敏感平臺檢測。這種以中心實(shí)驗室結果作為基礎值（代替POCT的檢測結果）是一種可以接受的做法，但判斷增量變化（即第2份標本的cTn檢測結果與第1份標本cTn檢測結果的差值）只能使用同一個(gè)儀器的檢測結果進(jìn)行計算。2015年國標WS/T462-2015中提到，采用POCT檢測時(shí)，應采用定量分析方法。POCT檢測結果與中心實(shí)驗室檢測方法之間的偏倚應≤20%［9］。
【推薦意見(jiàn)3】（1）臨床實(shí)驗室應該至少驗證LoD、LoQ、99th?URL以及附近濃度下的總CV。每年至少驗證1次，也可以根據需要增加次數。（2）引進(jìn)POCT檢測系統時(shí)，應評估LoD和99th?URL濃度下CV值等性能參數。（3）臨床診斷性能評價(jià)也十分重要，有條件的實(shí)驗室應開(kāi)展。
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四、cTn實(shí)驗室檢測的室內質(zhì)控與室間質(zhì)評
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第4版全球通用AMI定義中將cTn高于99th?URL作為診斷心肌損傷的必要標準，因此對于所有敏感性cTn檢測均應特別關(guān)注99th?URL濃度下的質(zhì)控［10］。對于hs-cTn，其LoD和LoQ是作為AMI或預后評估陰性排除的最重要截斷值（cut-off值），也是hs-cTn性能的根本體現［11］。但是，大多數實(shí)驗室缺少日常對于低值的質(zhì)量控制。根據2018年美國臨床化學(xué)學(xué)會(huì )（AACC）與國際臨床化學(xué)和檢驗醫學(xué)聯(lián)盟心臟生物標志物臨床應用專(zhuān)家組聯(lián)合建議如下［6］。
（一）室內質(zhì)控
對于hs-cTn檢測，臨床實(shí)驗室應該每天至少檢測3種濃度的質(zhì)控物各1次，單位為ng/L，小數點(diǎn)后保留1位小數。
（1）濃度1：介于LoD和最低的性別特異性99th?URL之間的濃度（體現hs-cTn價(jià)值的重要濃度范圍），現在國際專(zhuān)業(yè)質(zhì)控物生產(chǎn)公司已有針對不同廠(chǎng)家hs-cTn這一濃度范圍的專(zhuān)門(mén)質(zhì)控物，使用科室應努力加強這一區間的質(zhì)量監控，CV應符合廠(chǎng)家聲明；
（2）濃度2：濃度稍高于較高性別特異性的99th?URL，但不要超過(guò)URL的20%，CV應≤10%；
（3）濃度3：可報告結果的最高濃度或實(shí)驗室可見(jiàn)的最高樣本數值（例如數倍于第99百分位值），CV應≤10%。
對于con-cTn及POCT-cTn檢測，臨床實(shí)驗室應該每天至少檢測兩種濃度的質(zhì)控物1次，單位為ng/ml?或?μg/L，小數點(diǎn)后保留3位小數，CV應≤20%。（1）濃度1：接近99th?URL（總體20%以?xún)龋?；?）濃度2：可報告結果的最高濃度或實(shí)驗室可見(jiàn)的最高樣本數值（例如數倍于99th?URL）。
高水平質(zhì)控物的具體濃度取決于各個(gè)醫院所服務(wù)的患者種類(lèi)。例如，對于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者而言，10倍的99th?URL濃度可能是高水平質(zhì)控物的合適濃度值。
（二）室間質(zhì)評
對于所有檢測方法，包括POCT-cTn，均建議參加高水平室間質(zhì)評活動(dòng)，室間質(zhì)評樣本宜包含99th?URL的樣本不少于1份，總體誤差≤35%。同一醫療機構內，同品牌、同性能的cTn檢測方法，可選1臺參加室間質(zhì)評，而其他設備與之做比對實(shí)驗，機構內對于各臨床科室的POCT檢測至少每半年1次與中心實(shí)驗室進(jìn)行比對，測量結果之間的偏倚應≤20%［9］。
【推薦意見(jiàn)4】（1）對于hs-cTn檢測，中心實(shí)驗室應該每天至少檢測3種濃度的質(zhì)控物1次。（2）對于con-cTn檢測，臨床實(shí)驗室應該每天至少檢測兩種濃度的質(zhì)控物各1次。（3）在開(kāi)始檢測患者樣本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生產(chǎn)廠(chǎng)家聲稱(chēng)的數值。
五、cTn結果報告
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根據2018年AACC與國際臨床化學(xué)和檢驗醫學(xué)聯(lián)盟心臟生物標志物臨床應用專(zhuān)家組聯(lián)合建議如下［6］。
1.報告單模板：hs-cTn單位用ng/L且整數報告，但質(zhì)控報告需保留到小數點(diǎn)后1位，以避免舍入誤差引起CV人為增加。con-cTn報告單位為ng/ml或μg/L，小數點(diǎn)后保留2位有效數字，質(zhì)控報告保留小數點(diǎn)后3位有效數字。例如hs-cTn應以25 ng/L替代0.025 ng/ml的報告方式。con-cTn報告單位為ng/ml或μg/L，小數點(diǎn)后保留2位有效數字。小于LoD的檢測結果僅報告<*** ng/L，不報告具體數值。報告單上最好附有檢測結果動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)。報告單應注明方法學(xué)和檢測設備。對超過(guò)檢測上限樣本，要求盡可能稀釋以報告具體數值。
2.關(guān)于參考區間建立：第4版全球AMI通用定義仍建議將99th?URL作為診斷AMI的cut-off值，建議hs-cTn檢測應按照不同性別分別設置。通常男性99th?URL會(huì )高于女性，采用統一99th?URL容易漏診女性AMI患者。con-cTn檢測設立男性、女性統一的99th?URL。具備條件的實(shí)驗室可對新生兒等非成年人設立不同年齡段cTn參考值。
3.關(guān)于健康人群設立的要求：如何定義健康人群尚存爭議，但目前公認為適用于cTn 99th?URL的表觀(guān)健康人群應排除心臟疾病、非心臟疾病甚至心血管危險因素。多項研究表明，針對潛在合并癥篩查越嚴格，則URL值越低。應力求考慮性別比例、地域因素、可能出現心肌損傷（包括AMI）患者群體的代表性。具體要求：選擇20歲以上表觀(guān)健康的個(gè)體，男性和女性各不少于300例。排除建議：（1）服用心血管藥物（如他?。┑膫€(gè)體；（2）N末端前體B型鈉尿肽（NT-proBNP），>125 ng/L（<75歲）和nt-probnp>450 ng/L（≥75歲）或BNP>35 g/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%和腎小球濾過(guò)率（依據CKD-EPI公式）≤60 ml·min?1·（1.73m2）?1等特異性標志物檢測排除隱匿性并發(fā)癥；（3）影像學(xué)篩查應作為常規檢查，排除異常的個(gè)體。99th?URL的統計過(guò)程中，應排除離群值，建議采用非參數統計，以保證數值的統一。建議制造商公開(kāi)其選擇表觀(guān)健康人群的入選和排除標準，并明確其第99百分位數的統計方法。
4.關(guān)于cTn危急值的設立建議：cTn檢測對AMI診斷至關(guān)重要，建議所有開(kāi)展cTn檢測的臨床實(shí)驗室將其列入危急值管理范圍。臨床實(shí)驗室與臨床相關(guān)科室充分溝通，共同制定cTn危急值閾值和上報流程，并根據臨床應用情況定期評估和調整。cTn危急值具體閾值應根據醫院診治疾病的特點(diǎn)、對急危重癥患者的診療能力、不同科室的具體要求及所使用cTn檢測系統性能進(jìn)行差異化設置，不建議“一刀切”。POCT由于是床旁即時(shí)檢測，雖現場(chǎng)即時(shí)出結果，但也應有立即上報和臨床處置流程。
【推薦意見(jiàn)5】（1）用整數報告hs-cTn濃度，單位為ng/L，對于質(zhì)控數值建議保留一位小數。（2）用保留兩位小數的數值報告con-cTn濃度，單位為ng/ml或μg/L，對于質(zhì)控數據建議保留3位小數。（3）建議制造商應公開(kāi)其選擇表觀(guān)健康人群的入選和排除標準，并明確其99th?URL的統計方法。（4）hs-cTn使用性別特異性99th?URL，con-cTn提供統一99th?URL。
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六、檢測影響因素
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1.干擾肌鈣蛋白檢測的因素：任何抗原-抗體反應均不可避免會(huì )出現假陽(yáng)性或假陰性。盡管大多數現代免疫檢測試劑內包含了非特異性免疫球蛋白封閉劑減少干擾的影響，但并不能完全避免。hs-cTn分析技術(shù)十分敏感，稍有問(wèn)題即可對檢測結果帶來(lái)較大影響，尤其對低水平的危害更大，較小濃度變化（如2~6 ng/L）會(huì )導致不同的臨床結局。
2.肌鈣蛋白檢測是否存在干擾的確定：如果cTn結果與AMI的臨床表現不一致，實(shí)驗室應考慮可能存在檢測干擾和（或）分析系統故障兩方面原因。應該著(zhù)手通過(guò)下列步驟調查是否存在潛在的干擾因素。（1）患者是否存在抗凝治療或有凝血功能障礙，樣本中是否存在顆?；蛭⒛龎K（纖維蛋白干擾）。如存在，要重新離心再測［12］。（2）樣本是否存在膽紅素和（或）血紅蛋白干擾［13］。（3）對樣本進(jìn)行系列倍比稀釋檢測，以判斷干擾抗體的存在。干擾抗體影響的結果一般不會(huì )隨稀釋而發(fā)生相應變化［14］。（4）將同一份樣本在另一檢測平臺進(jìn)行檢測。（5）徹底檢查相關(guān)儀器，以判斷是否存在檢測設備故障。（6）如果仍未發(fā)現問(wèn)題所在，則要留存樣本或聯(lián)系試劑制造公司繼續進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗。（7）與臨床醫師進(jìn)行溝通，討論是否有假陽(yáng)性或假陰性的可能。
3.減少或消除針對肌鈣蛋白檢測干擾的方法：在排除技術(shù)操作錯誤和儀器故障，并再次檢測后，可通過(guò)下列方法減少或排除干擾抗體的影響。（1）使用可獲得的商用針對異嗜性抗體的封閉試劑。（2）通過(guò)添加正常鼠（動(dòng)物）血清以封閉內源性免疫球蛋白干擾。（3）經(jīng)過(guò)固定化蛋白?A?柱處理。
【推薦意見(jiàn)6】（1）臨床醫師應充分了解外源性和內源性的干擾因素。（2）對于采用兩種以上cTn檢測方法的醫療機構，臨床醫師應充分了解檢測方法間的差異。（3）臨床醫師對懷疑與臨床癥狀不相符合的結果要第一時(shí)間與實(shí)驗室溝通。（4）實(shí)驗室應具有判斷及處理假陽(yáng)性或假陰性的能力，對于臨床質(zhì)疑要積極處理。
七、cTn檢測結果的臨床應用
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隨著(zhù)hs-cTn應用的不斷普及，在臨床實(shí)踐中高于99th?URL的檢測結果十分常見(jiàn)，包括心臟疾病和非心臟疾病。如何正確解讀cTn升高的臨床意義，對于疾病的合理診斷和處理非常重要。以下主要針對常見(jiàn)cTn升高的相關(guān)疾病進(jìn)行闡述。
（一）在A(yíng)CS診斷中的應用
1.AMI診斷：需要強調cTn高于99th?URL是診斷AMI的必要條件，但不是唯一條件。臨床診斷AMI必須有臨床缺血證據支持，無(wú)臨床缺血證據的cTn急性升高或降低，不能診斷為AMI。在數小時(shí)或數天內動(dòng)態(tài)監測cTn變化在診斷AMI中也非常重要，升高或降低的變化在診斷AMI中的臨床意義是一致的，取決于采血的時(shí)機。應用hs-cTn變化值診斷AMI時(shí)，絕對變化優(yōu)于相對變化［16］。連續監測時(shí)，hs-cTn表現為升高還是下降取決于采血時(shí)機和病程，通常AMI發(fā)生時(shí)，hs-cTn快速升高，然后緩慢下降，其幅度部分取決于血管閉塞情況和梗死面積［17,?18］。2018年第4版全球AMI通用定義中的5種類(lèi)型AMI診斷標準詳見(jiàn)表2。AMI診斷標準包括：cTnT或cTnI（首選hs-cTn）水平升高和（或）降低，且至少有1次超過(guò)健康人99th?URL，并伴有至少1種臨床缺血證據：（1）急性心肌缺血的癥狀；（2）新發(fā)心電圖缺血性改變；（3）心電圖出現病理性Q波；（4）影像學(xué)證據顯示存活心肌丟失或與缺血原因一致的節段性室壁運動(dòng)異常；（5）血管造影或尸檢發(fā)現冠狀動(dòng)脈內血栓［10］。
【推薦意見(jiàn)7】（1）cTn是診斷AMI的首選標志物，TnT、TnI診斷價(jià)值相同。（2）cTn水平出現上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值參考上限，同時(shí)具有任意臨床缺血證據可診斷AMI。如無(wú)心肌缺血的表現和證據，則應診斷為心肌損傷。
2.非ST段抬高AMI診斷：所有可疑ACS的患者均應該測定肌鈣蛋白，首選高敏肌鈣蛋白，其敏感性和特異性顯著(zhù)優(yōu)于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）、心型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）［11，19,?20,?21］。癥狀出現后cTn可快速升高并持續數天，尤其hs-cTn水平通常在癥狀出現后1 h內即可升高。連續采血動(dòng)態(tài)監測肌鈣蛋白濃度變化是診斷非ST段抬高AMI的重要手段。與con-cTn相比，hs-cTn可顯著(zhù)提高早期胸痛患者診斷精確性。hs-cTn替代con-cTn用于急診疑似非ST段抬高型ACS患者診斷時(shí)，可提高非ST段抬高型AMI診斷率（1型心肌梗死相對增加約20%，2型心肌梗死相對增加200%），不穩定心絞痛（UA）診斷的比例減少，同時(shí)伴隨更低的死亡風(fēng)險。
（1）hs-cTn在非ST段抬高AMI診斷中的策略：陰性預測值（NPV）指檢驗結果為陰性的受試者中全部真正陰性受試者的比例，可反映診斷方法排除非患者的能力。hs-cTn由于敏感性顯著(zhù)提高，因此其最大價(jià)值體現在非ST段抬高AMI的排除診斷作用。采用hs-cTn檢測方法后，推薦連續監測時(shí)間間隔更短的快速診斷流程。0~1 h流程為最佳策略，0~2 h流程為次優(yōu)策略（圖3）。經(jīng)0~1、0~2 h流程判斷后仍需要進(jìn)一步觀(guān)察的患者，需在3 h再次檢測hs-cTn。如果0~1、0~2 h連續監測無(wú)法實(shí)現，可采用0~3 h快速流程（圖4）。0~1、0~2 h快速診斷流程中，對于心電圖正常、無(wú)缺血證據且胸痛時(shí)間>3 h的急性胸痛患者，就診時(shí)首次hs-cTn檢測結果低于LoD時(shí)，排除AMI；隨訪(fǎng)30 d，嚴重心血管事件的敏感性和陰性預測值均高于99%［22,?23,?24,?25,?26］。0~1、0~2 h內的hs-cTn絕對濃度變化較大的患者，高度懷疑非ST段抬高AMI。值得注意的是，不同hs-cTn試劑方法學(xué)應采用不同的LoD和不同絕對濃度變化值作為閾值［26,?27,?28,?29,?30,?31,?32,?33,?34,?35,?36］。0~3 h快速診斷流程中，就診首次hs-cTn水平高于5倍99th?URL時(shí)，1型AMI的陽(yáng)性預測值高于90%；若3倍于99th?URL時(shí)，AMI的陽(yáng)性預測值為50%~60%［37］。對于初次檢測hs-cTn水平介于LoD和5倍99th?URL之間的患者，均應在初次采血3 h后復測hs-cTn。若初次hs-cTn水平高于99th?URL，且0~3 h濃度變化≥20%，或初次hs-cTn水平低于99th?URL，且0~3 h濃度變化≥50%（同時(shí)3 h的hs-cTn水平高于99th?URL），則可考慮非ST段抬高AMI。對于懷疑非ST段抬高AMI的住院患者（如非心臟手術(shù)患者、冠狀動(dòng)脈血運重建術(shù)后患者），由于常常受到多種并發(fā)癥情況的影響，0~3 h診斷流程可增加AMI診斷特異性［4］。應用0~1、0~2、0~3 h診斷流程時(shí)應該注意以下幾點(diǎn)：①任何篩查流程均應該密切結合臨床表現、胸痛特征和心電圖；②就診較早的患者（癥狀發(fā)作1 h內）應該在3 h復查；③大約有<1%的患者可能有cTn升高延遲，因此臨床高度懷疑AMI的患者或者癥狀反復的患者，應該連續檢測cTn。為保證最佳臨床應用，應該采用檢測特異性的界值，腎功能不全的患者應該更高；④連續檢測時(shí)應采用相同的方法學(xué)和樣本類(lèi)型。
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圖3? ?高敏心肌肌鈣蛋白0~1 h及0~2 h快速診斷流程圖
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圖4??高敏心肌肌鈣蛋白0~3 h快速診斷流程圖
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（2）con-cTn在非ST段抬高AMI診斷中的策略：con-cTn通常在A(yíng)MI患者出現癥狀后4 h升高，并持續2周左右。非ST段抬高ACS中，con-cTn小幅升高通常持續2~3 d。單次con-cTn檢測水平低于99th?URL，仍有10%左右的住院死亡風(fēng)險，因此不能單獨作為非ST段抬高ACS排除標準。大部分患者在6~9 h后再次檢測時(shí)，con-cTn?水平均升高。POCT-cTn敏感性?xún)H達到con-cTn敏感性水平（有些甚至敏感性更低），高敏的POCT-cTn仍在研發(fā)探索當中，因此單次檢測con-cTn陰性或低于LoD不可直接排除AMI，應在至少6 h后再次檢測。
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（3）cTn聯(lián)合風(fēng)險評估工具在疑似ACS鑒別診斷中的應用：將上述納入/排除策略與TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）、ADAPT、HEART（History，ECG，Age，Risk Factors，and Troponin）、T-MACS（Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes）和EDACS（Emergency Department Assessment of Chest Pain Score）評分工具聯(lián)合應用，不僅能提高AMI排除診斷安全性，也能增加短期內（通常30 d）嚴重心血管事件或死亡的排除價(jià)值。但是，以上評分工具由于納入的參數不同，預測的短期風(fēng)險事件也不同。TIMI與GRACE評分預測死亡風(fēng)險；ADAPT評分預測AMI、緊急血運重建、死亡、室性心律失常、心源性休克、心臟驟停、高度房室傳導阻滯風(fēng)險；HEART評分預測全因死亡、AMI或冠狀動(dòng)脈血運重建風(fēng)險；T-MACS預測AMI、猝死或冠狀動(dòng)脈血運重建風(fēng)險；EDACS預測AMI、緊急血運重建、心血管死亡、室性心律失常、心臟驟停、心源性休克或高度房室傳導阻滯風(fēng)險。應根據患者特征和需要預測的風(fēng)險事件選擇輔助評分工具。
【推薦意見(jiàn)8】（1）所有疑似ACS患者均應檢測cTn，不同的診斷流程需要選擇特異性的診斷方法和界值。（2）0~1、0~2、0~3 h的快速診斷流程應采用hs-cTn檢測方法，并進(jìn)行臨床驗證。（3）單次檢測hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛時(shí)間超過(guò)3 h患者的AMI風(fēng)險。（4）單次檢測con-cTn陰性，或低于LoD不可直接排除AMI，應在6 h后再次檢測，觀(guān)察其變化。
（二）心肌損傷的診斷和鑒別
心肌損傷的診斷標準：cTn高于99th?URL診斷為心肌損傷，如果伴隨著(zhù)上升或下降考慮為急性心肌損傷；如持續升高狀態(tài)，且增幅變化<20%則可能為慢性心肌損傷。心肌損傷可見(jiàn)于多種心臟和非心臟疾?。▓D5）。
圖5??高敏肌鈣蛋白與疾病診斷關(guān)系示意圖
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心肌損傷的機制較為復雜，損傷后涉及到游離與結合cTn釋放入血。由于檢測敏感性及檢測性能的大幅提高，現在cTn檢測所涉及到的病理生理學(xué)范圍有了極大的擴展，生理狀態(tài)下包括心肌細胞的更新、凋亡、cTn降解產(chǎn)物的釋放、細胞壁通透性的增加、膜泡的形成釋放和心肌細胞的壞死［2，38,?39,?40］。病理機制方面，除了心肌缺血、壞死外，還涉及到氧化應激、炎性反應、兒茶酚胺過(guò)量、心肌細胞壁應力增加、心臟浸潤及心臟直接創(chuàng )傷等引起的心肌損傷，故cTn為心肌損傷標志物?？紤]到臨床情況復雜性，心肌損傷可能多種機制并存，需要綜合考慮。
通常在hs-cTn水平略高于99th?URL的情況下需要鑒別的疾病譜較為廣泛，高于99th?URL的幅度越大，需要鑒別的疾病越少［4，41,?42］（表5）。hs-cTn的慢性、小幅升高常見(jiàn)于慢性腎病、糖尿病、左室顯著(zhù)肥厚、慢性心力衰竭和結構性心臟病等。hs-cTn的中等程度升高常見(jiàn)于快速心律失常、急性心力衰竭、高血壓危象、危重癥、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈狹窄或肺栓塞。急診疑似非ST段抬高AMI患者hs-cTn水平超過(guò)10倍99th?URL，常見(jiàn)于非ST段抬高型AMI、Takotsubo綜合征和心肌炎。無(wú)論哪種原因所致的hs-cTn升高均與不良預后相關(guān)，臨床應展開(kāi)包括癥狀、體征、心電圖、負荷試驗、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、心臟磁共振和冠狀動(dòng)脈造影等檢查手段進(jìn)行鑒別診斷，查找hs-cTn升高和水平變化的原因，并進(jìn)行積極干預。
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1.cTn用于診斷心力衰竭相關(guān)的心肌損傷或心肌梗死：不少心力衰竭患者（包括射血分數減低和射血分數保留的患者）的hs-cTn高于99th?URL，在急性失代償心力衰竭患者中也能檢測到hs-cTn的動(dòng)態(tài)變化［43,?44］。心力衰竭患者cTn升高的機制包括并存的1型心肌梗死，因室壁壓力、貧血、低血壓導致的2型心肌梗死，以及細胞凋亡、自噬、細胞毒性，還有早期釋放到胞質(zhì)中的肌鈣蛋白池的胞吐釋放入血。所有急性失代償心力衰竭患者應該立即檢測cTn和心電圖。如果cTn出現明顯的升高和下降，尤其是伴有缺血證據時(shí)（胸痛或等同癥狀、心電圖、影像學(xué)），應該診斷為1型心肌梗死。
2.cTn用于診斷Takotsubo綜合征：Takotsubo綜合征是以可逆的左心室室壁運動(dòng)異常為特征的心肌疾病，又稱(chēng)心尖球囊綜合征或心碎綜合征，臨床癥狀與AMI極為相似，常見(jiàn)于女性患者。95%患者會(huì )出現一過(guò)性cTn升高，但是與較為廣泛的心電圖ST-T改變比較，其峰值水平較低。如果患者存在冠心病，與心肌梗死的鑒別更為困難［45］。盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影檢查有利于鑒別診斷。Takotsubo綜合征患者左室造影檢查特征性改變?yōu)椤罢卖~(yú)簍”，有利于鑒別診斷。
3.cTn用于診斷腎臟疾病相關(guān)的心肌損傷：很多慢性腎功能不全的患者存在cTn水平穩定性升高狀態(tài)，尤其是cTnT［46,?47,?48］。盡管腎功能會(huì )影響cTn的清除，但其升高的主要機制仍為心肌損傷所致［44，49］。慢性腎功能不全的患者常常合并冠心病，此類(lèi)患者合并心肌梗死也應存在cTn的上升和降低，如果cTn水平一直穩定，心肌梗死的可能性小，但并不能除外冠心病。如果cTn存在明顯的波動(dòng)，可能的原因是容量負荷過(guò)重，充血性心力衰竭或心肌梗死。hs-cTn檢測仍是在腎功能不全患者中鑒別AMI的首選工具，為減少漏診，并不推薦依賴(lài)單次檢測更高的cut-off值，而更應依賴(lài)于動(dòng)態(tài)監測hs-cTn水平變化，同時(shí)結合缺血證據做出支持心肌梗死的診斷。值得注意的是，透析后短時(shí)間內hs-cTn水平可能下降10%~12%［50］。
4.cTn用于診斷全身性疾病導致的心肌損傷：重癥患者常常出現cTn升高，可能是2型心肌梗死，也可能是1型心肌梗死［51,?52］。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）感染導致的急性心肌損傷見(jiàn)于7.2%~17.0%的住院患者，cTn水平升高與死亡風(fēng)險和疾病嚴重程度顯著(zhù)相關(guān)［53,?54］。如膿毒癥患者可出現射血分數（EF）下降和cTn升高（炎性因子對心臟的毒性作用），臨床醫師應依據全身性疾病的臨床特點(diǎn)及其他輔助檢查特點(diǎn)，進(jìn)一步尋找病因。
5.cTn用于診斷手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷：（1）心臟導管及手術(shù)相關(guān)的心肌損傷及圍手術(shù)期（術(shù)后48 h內）再發(fā)心肌梗死診斷：約1/3接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者可出現手術(shù)相關(guān)的心肌損傷［55］。手術(shù)相關(guān)的心肌損傷定義：如術(shù)前cTn為正常水平，術(shù)后cTn超過(guò)99th?URL；如術(shù)前cTn升高，則術(shù)后超過(guò)術(shù)前20%，可認為是手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷。應該分別在術(shù)前、術(shù)后3~6 h復查，如術(shù)后異常還應連續監測發(fā)現峰值（>5倍99th?URL）。只有術(shù)前cTn正常、術(shù)后處于穩定的下降狀態(tài)患者，才能認為升高的cTn與手術(shù)相關(guān)。如果ACS患者即刻行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），且術(shù)前僅有1次cTn陰性或僅輕度升高，術(shù)后的cTn升高應該認為是疾病相關(guān)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)心肌梗死（5型心肌梗死）的診斷界值為10倍正常上限。另外，導管消融和經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)也可導致心肌損傷，通常cTn水平不超過(guò)5型心肌梗死的定義，不伴有缺血的證據［56,?57］。診斷手術(shù)相關(guān)的心肌梗死不應以單獨的hs-cTn異常升高作為依據，必須包括新的心電圖缺血證據、新的存活心肌丟失或室壁節段運動(dòng)異常的影像學(xué)證據。（2）非心臟手術(shù)相關(guān)的心肌損傷：圍手術(shù)期心肌梗死是非心臟手術(shù)的重要并發(fā)癥且與不良預后相關(guān)，但多數患者無(wú)缺血癥狀和心電圖改變［58,?59］。術(shù)前檢測cTn可發(fā)現是否存在慢性cTn升高的情況，以及術(shù)后是否存在cTn的變化。心臟疾病高?；颊邞趪中g(shù)期監測cTn水平，并基于術(shù)前水平判定急性還是慢性損傷。約35%的非心臟手術(shù)患者術(shù)后hs-cTn水平高于99th?URL，與其預后相關(guān)，術(shù)后hs-cTn峰值越高或較基線(xiàn)變化幅度越大，30 d死亡率越高［60］。但為避免誤診，診斷心肌梗死仍需依賴(lài)缺血的客觀(guān)證據，如心電圖和影像學(xué)變化等。
【推薦意見(jiàn)9】cTn高于99th?URL，且變化幅度超過(guò)20%，考慮為急性心肌損傷；如持續升高狀態(tài)，且增幅變化<20%，則可能為慢性心肌損傷。動(dòng)態(tài)監測結合臨床情況是明確心肌損傷病因的重要手段。心力衰竭、腎功能不全、全身性疾病、手術(shù)、感染甚至藥物治療均能導致心肌損傷，不同疾病的確診需要結合臨床情況。
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八、hs-cTn在普通人群心血管危險分層中的應用
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傳統心血管風(fēng)險分層均基于性別、年齡、生活方式、疾病史、血脂標志物以及全身性炎癥標志物等動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險因素，但對于常規血脂外殘余風(fēng)險無(wú)法有效評估，所用生物標志物也缺乏心血管系統特異性［61］。
hs-cTn在有癥狀和無(wú)癥狀個(gè)體中檢出率均很高，且與性別、年齡、心血管風(fēng)險因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）以及心臟功能（左心室重量、左心室收縮、舒張功能指數等）呈正相關(guān)。在普通人群中，即使hs-cTn在正常范圍內微小升高（即低于正常第99百分位數），也可以預測無(wú)癥狀個(gè)體的心血管疾病和死亡率的長(cháng)期風(fēng)險［62,?63,?64］。相反，hs-cTn水平非常低，即接近或低于LoD的個(gè)體具有較低心血管風(fēng)險。此外，hs-cTn也可對于心血管風(fēng)險干預措施（如他汀治療、生活方式改變或控制體重）做出反應，而其價(jià)值與心血管風(fēng)險調整平行［65］。hs-cTn與現有心血管危險評分系統相結合可以顯著(zhù)提高長(cháng)期心血管風(fēng)險的預測能力［63,?64］。
當hs-cTn用于普通人群心血管危險分層時(shí)，應注意以下問(wèn)題：（1）hs-cTn更適用于傳統心血管風(fēng)險分層的中風(fēng)險人群或者長(cháng)期暴露于心血管危險因素中個(gè)體的風(fēng)險評估；（2）hs-cTn危險分層截斷值不宜采用99th?URL，而應根據方法學(xué)、性別和年齡等建立特異性截斷值；（3）hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互補而不是冗余的信息［66,?67］；（4）中國普通人群數據尚缺乏，經(jīng)濟效益分析有待進(jìn)一步闡明。
【推薦意見(jiàn)10】hs-cTn（不是con-cTn）可用于經(jīng)傳統心血管風(fēng)險分層中的中風(fēng)險普通人群心血管風(fēng)險分層，預測心血管事件。
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九、檢驗與臨床溝通
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臨床應用中實(shí)驗室應與臨床充分溝通，使臨床醫師了解所用方法學(xué)性能特征、hs-cTn和con-cTn（包括POCT-cTn）的性能和應用差異、cTn檢測應用的場(chǎng)景、連續動(dòng)態(tài)監測cTn診斷流程基線(xiàn)值和變化值的臨床意義、cTn診斷流程應用的注意事項、如何鑒別診斷慢性和急性cTn動(dòng)態(tài)升高、cTn相關(guān)的檢測影響因素。尤其在con-cTn轉換為hs-cTn前需要與臨床充分溝通。
檢驗與臨床應依據所采用的診斷流程和患者最終獲益出發(fā)確定檢驗方法和出報告時(shí)間，并合作優(yōu)化開(kāi)具醫囑—采血—樣本轉運—樣本接收—上機檢測—結果審核—結果報告整個(gè)流程。對于hs-cTn快速診斷急性胸痛患者流程，建議從采血至結果報告時(shí)間短于1 h。檢測結果的準確性比速度更為重要。
【推薦意見(jiàn)11】（1）臨床和檢驗應該充分溝通在樣本留取和檢驗過(guò)程中可能出現的干擾因素。（2）對于具有兩種以上不同cTn檢測方法的醫療機構，應該為臨床提供不同方法的敏感性的差異。（3）檢驗與臨床應依據所采用的診斷流程確定檢驗方法和出報告時(shí)間。（4）對于hs-cTn快速診斷急性胸痛患者流程建議從采血至結果報告時(shí)間短于1 h。
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十、cTn檢測標準化
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由于不同cTn檢測試劑盒生產(chǎn)商選用了不同的捕獲抗體和檢測抗體、不同的發(fā)光系統以及反應體系，因此各品牌檢測試劑盒間的檢測值具有較大差異［68］。肌鈣蛋白檢測唯一的一級參考物質(zhì)為NIST SRM 2921，通過(guò)反向色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)和氨基酸分析的一級參考方法將NIST SRM 2921溯源到國際標準單位濃度。通過(guò)與商業(yè)化抗體特異性相當的非商業(yè)化免疫方法（如酶聯(lián)免疫吸附試驗）溯源到由多位心肌梗死患者（48 h內）混合血清組成的二級參考物質(zhì)。生產(chǎn)商根據選定的免疫分析程序校準生產(chǎn)商工作主批號校準液，進(jìn)一步校準產(chǎn)品校準液用于臨床實(shí)驗室［69］。通過(guò)該溯源鏈可將不同平臺檢測結果差異從88%降至16%［70］。應注意的是，即使采用上述溯源鏈制造的檢測試劑盒，hs-cTnI與hs-cTnT間、hs-cTn與con-cTn間的檢測結果也無(wú)法進(jìn)行換算。
總之，良好的cTn檢測系統應具有下列性能：（1）具有準確、及時(shí)的AMI診斷能力，即特異性好，具有較高的檢測敏感性（臨床認可、滿(mǎn)意）；（2）早期、準確的ACS危險分層的辨別能力，即高檢測靈敏度及低值穩定可靠的檢測能力（濃度變化敏感、有利于動(dòng)態(tài)觀(guān)察）；（3）早期A(yíng)CS的排除能力，即極高且穩定的極低值檢測能力（LoD排除策略）；（4）優(yōu)秀的AMI的診斷、病變程度、療效及預后判斷能力，即檢測下限低且范圍寬；（5）對進(jìn)行性慢性結構性心肌損傷的判斷能力敏感，且特異性好；（6）心血管疾病一級預防判斷能力，即穩定的ng/L級的檢測能力；（7）特異性好，抗干擾能力強，試劑穩定性好，效期長(cháng)；（8）具有完善配套的質(zhì)控品（特別是LoD~99th?URL間低值）；（9）檢測標準化；（10）出結果快（使用肝素抗凝血漿、全血檢測）。
hs-cTn是心肌損傷生物標志物，心肌損傷不等于心肌缺血或心肌梗死。檢驗結果一定要在特定的臨床背景下才能發(fā)揮應有的價(jià)值，醫師在解釋hs-cTn結果方面起關(guān)鍵作用。同樣重要的是，檢驗專(zhuān)業(yè)要時(shí)刻保證結果的精準可靠，這是臨床ACS和AMI相關(guān)診斷流程的基礎。好項目、好概念一定要由好的檢測系統、好的檢驗實(shí)施過(guò)程來(lái)實(shí)現。
【推薦意見(jiàn)12】為降低不同檢測平臺間結果差異，應將美國國家標準與技術(shù)研究院（NIST）的標準參考物質(zhì)（SRM）2921作為現有溯源物，并依據國際臨床化學(xué)和檢驗醫學(xué)聯(lián)盟心臟生物標志物臨床應用專(zhuān)家組的cTn溯源鏈制造檢測試劑盒。
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丹大高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)
化學(xué)發(fā)光免疫分析法
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ----心肌損傷診斷標志物
經(jīng)綜合性能驗證，丹大生物hs-cTn試劑滿(mǎn)足高敏感肌鈣蛋白認定標準：
1、丹大生物hs-cTnI試劑在正常人群99th百分位為0.03ng/mL，該處的CV值為8％（<10%)。
2、丹大生物hs-cTnI試劑在表觀(guān)健康的正常人群檢測率>50%。
丹大生物采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，突破性研發(fā)高敏肌鈣蛋白I和高敏肌鈣蛋白T檢測試劑盒。針對既往國內高敏肌鈣蛋白T試劑盒的緊缺，丹大生物高敏肌鈣蛋白T的成功上市，大大滿(mǎn)足臨床的檢測需求，惠及更多患者。同時(shí)，丹大生物高敏肌鈣蛋白CV值≤10%，靈敏度更高，且眾多國內外指南一致推薦高敏肌鈣蛋白作為心肌標志物。